金湖县医保局
为进一步提升医保基金使用效益，规范医药机构医药服务行为，近年来，金湖县医疗保障局不断深化医保支付方式改革，初步建立以DIP（按病种分值付费）为主、定额支付为辅、绩效评价为补充的多元化、复合式医保支付体系，有效节约医保基金。
下“主药”
住院费用DIP支付
针对原来住院费用按照基金发生额月预付、年终清算的结算方式，导致医保基金出现“寅吃卯粮”现象，该局大胆改革，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的总原则，编制总额预算，依据DIP数据进行住院费用月预付和年终清算，引导定点医疗机构变被动为主动，按照“五合理”要求收治病人。
该局通过业务培训、外出学习等方式，常态化组织定点医疗机构、医保经办机构等机构的医保工作人员，开展DIP支付方式培训，提高其思想认识和业务能力水平，并将DIP支付方式融入定点医疗机构全流程管理、经办服务和基金监管中。
该局还通过“线上+线下”“日常稽核+专项稽核”“医保机构专职管理+医疗机构内部管理”三结合的监管方式，形成“事前提醒—事中指导—事后追溯”的全链条监管模式。
据介绍，DIP支付方式改革的实施，激发了定点医疗机构自我管理的内生动力，规范了医疗服务行为，降低了医疗服务成本。2023年，全县医疗机构DIP结算较上年节约近5000万元。
辅“重药”
部分单项定额支付
针对一级及以下医疗机构管理不规范，导致城乡居民门诊统筹基金流失等问题，为加强城乡居民医保门诊统筹基金管理，充分调动基层定点医疗机构的积极性，促进基层定点医疗机构健康发展，该局对城乡居民医保门诊统筹基金定额支付实施总额控制，以上年末定点医疗机构所在镇（街道）的城乡居民参保人数为总数，按定额标准支付给各基层定点医疗机构。2023年，居民门诊统筹基金按定额支付较按基金发生额支付减少近100万元。
针对血透病人“门特”报销限额较高，定点医疗机构过度治疗等违规行为，该局积极探索血透费用医保基金按人头定额付费管理模式，控制血透费用医保基金支出过快及不合理增长；实行按人头总额控制、结余自留、超资不补的原则，将尿毒症晚期、需要通过透析治疗维持生命的患者纳入按人头定额付费结算对象范围，通过总额预算控制，有效遏制血透医疗费用医保基金支出过快、不合理增长；以人均月定额基金为基数，乘以每月各定点医疗机构血透人数作为总额，按月拨付给相应的定点医疗机构，超资分担费用按月测算，按月及时支付；同时，明确定点医疗机构职责，要求定点医疗机构保障血透患者每月的透析次数、药品需求及必要的辅助检查，对需要使用特殊药品的患者，须根据病情需要使用相应的药物治疗。2023年，全县医保基金血透支出较上年减少200多万元。
佐“补药”
质量保证金评价支付
为促进基层医疗机构提高早诊早治和健康管理能力，推进分级诊疗制度落实落地，实现“小病不出镇，大病不出县，医疗在基层”，该局按照省、市统一部署，对定点医药机构全年医保基金使用情况进行绩效评价，评价结果与质量保证金挂钩，充分发挥医保基金的杠杆作用。
该局每月与定点医药机构结算上月基金发生额的95%，剩余5%作为质量保证金，年终以调取系统数据为主、调阅台账资料和病案为辅，以基本医疗保险定点医药机构服务协议为基础，从医保基础管理、医保行为规范、医保服务质量等方面入手，对定点医药机构落实医保情况、履行医疗保险服务协议情况和医疗保险管理情况等进行绩效评价，根据绩效评价结果，计算质量保证金返还金额，奖优罚劣，规范医药服务行为。
该局将继续坚持问题导向，定期对定点医药机构“把脉问诊”，针对问题“对症下药”，持续深化医保支付方式改革，督促引导定点医药机构进一步规范医药服务行为，维护群众切身利益，切实守好、管好、用好群众“救命钱”。
